Gemäß § 84 SGB V vereinbaren die KVSA und die Landesverbände der für das nachfolgende Kalenderjahr Arznei- und Heilmittelausgabenobergrenzen sowie die entsprechenden Richtgrößen. Diese Obergrenzen dienen der Steuerung einer wirtschaftlichen und qualitativen Versorgung mit Arznei- und Heilmittel.

Ebenfalls mit den Obergrenzen werden die Praxisbesonderheiten als Anlagen zur Prüfvereinbarung festgelegt.

Zu den Anlagen 5 und 6
Praxisbesonderheiten Arzneimittel

Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung der Verordnungszeiträume ab dem Jahr 2013 gelten die in den Anlagen 5 und 6 zur Prüfvereinbarung aufgeführten Wirkstoffe und Indikationen als Praxisbesonderheiten. Anerkannt werden jeweils die Verordnungskosten, die über dem Durchschnitt der vergleichbaren Fachgruppe liegen. Die Anerkennung erfolgt durch die Prüfungsstelle der vertragsärztlichen Versorgung bei Ärzten, die die Aufgreifkriterien für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung überschreiten, im Rahmen einer Vorabprüfung als Vorwegabzug. Ärzte, bei denen dennoch eine Wirtschaftlichkeitsprüfung eingeleitet werden muss, haben die Möglichkeit, in ihrer Stellungnahme weitere Praxisbesonderheiten geltend zu machen. Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen, die der frühen Nutzenbewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) nach § 35a SGB V unterliegen, sind in den Anlagen 5 und 6 nicht aufgeführt. Sie sind nur dann eine Praxisbesonderheit, wenn der G-BA einen Zusatznutzen festgestellt hat, eine Vereinbarung über die Anerkennung als Praxisbesonderheit getroffen wurde und der Arzt im Einzelfall die Anforderungen an die Verordnung eingehalten hat. Eine Liste der Wirkstoffe und Arzneimittel, die nach § 130b Abs. 2 SGB V ab dem ersten Behandlungsfall als Praxisbesonderheit anzuerkennen sind sowie die dafür vereinbarten Anforderungen an die Zweckmäßigkeit, Qualität und Wirtschaftlichkeit gibt es im Internet unter www.gkv-spitzenverband.de.  

Praxisbesonderheiten Heilmittel

Für Heilmittelverordnungen ab dem 01.01.2017 werden die Anlagen 8.1a und 8.2a der Prüfvereinbarung angewendet. Die Verordnungen gemäß Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf (Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie) unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Die „besonderen Verordnungsbedarfe“ (ehemals „Praxisbesonderheiten“) werden aus dem Verordnungsvolumen des Vertragsarztes herausgerechnet (Anhang 1 zur Anlage 2 der Rahmenvorgaben nach § 106b Abs. 2 SGB V).

Zu Anlage 8.1a
Liste über bundesweite besondere Verordnungsbedarfe

Die hier gelisteten Heilmittel werden bei Vorliegen der genannten Diagnosen aus den Verordnungskosten vorab als Praxisbesonderheiten herausgerechnet. Grundlage für die Anerkennung als Praxisbesonderheit ist die Angabe des entsprechenden in der Liste aufgeführten ICD-10-Codes auf dem Heilmittel-Verordnungsblatt.

Zu Anlage 8.2a
Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf nach § 32 Abs. 1a SGB V 

Die Anlage 8.2a listet Diagnosen zum langfristigen Heilmittelbedarf auf.