Rehabilitation

Der verordnende Arzt stellt die medizinische Notwendigkeit einer geriatrischen Reha anhand bestimmter Kriterien fest, dokumentiert diese auf dem Verordnungsformular 61 und die Krankenkassen sind an diese ärztliche Feststellung gebunden.

Sind die folgenden zwei Voraussetzungen erfüllt, darf die Krankenkasse die medizinische Erforderlichkeit einer geriatrischen Reha nicht überprüfen und somit auch nicht ablehnen:

1. Es besteht ein erhöhtes Lebensalter: 70 Jahre oder älter und

2. Es liegen mindestens eine rehabegründende Funktionsdiagnose sowie mindestens zwei geriatrietypische Diagnosen vor.

Dazu gehören unter anderem Demenz (F00-F03), leichte kognitive Störungen (F06.7), Muskelschwund und Muskelatrophie (Sarkopenie) (M62.5-), Dekubitalgeschwüre (L89.-) oder Sturzneigung (R29.6), z.B. bei ausgeprägten Arthrosen oder nach Gelenkoperationen oder auch nach einem Schlaganfall.

Die aus den Diagnosen resultierenden Schädigungen sind mit mindestens zwei geeigneten Funktionstests (Assessments) aus unterschiedlichen Schädigungsbereichen nachzuweisen, wobei ein Funktionstest für die rehabilitationsbegründende Funktionsdiagnose zu erfolgen hat. Diese Tests sind auch aus dem hausärztlichen geriatrischen Basisassessment bekannt und können im Rahmen der Delegation von qualifiziertem Praxispersonal durchgeführt werden.

Bei der Verordnung einer geriatrischen Rehabilitation für Patienten unter 70 Jahren oder bei Fehlen entsprechender Funktionstests darf die Krankenkasse von der medizinischen Erforderlichkeit einer Reha‐Verordnung nur dann abweichen, wenn eine von der Verordnung abweichende gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes vorliegt. Zur erforderlichen Einwilligung des Patienten siehe "Ärztliche Information und Einwilligung der Versicherten".

Angabe von geriatrietypischen Diagnosen
Auf dem Verordnungsformular können künftig explizit „geriatrietypische Diagnosen“ angeben werden. Dies erfolgt auf Formularteil B im Abschnitt I und dort im Unterabschnitt B: „Weitere rehabilitationsrelevante/geriatrietypische Diagnosen“.

Angaben zu Funktionstests bezüglich der geriatrischen Rehabilitationsbedürftigkeit
Auf dem geänderten Formular befindet sich eine Tabelle, die geeigneten Funktionstests für die Verordnung einer geriatrischen Rehabilitation abbildet. Die Funktionstests werden dabei den Schädigungsbereichen Mobilität, Kognition, Schmerz und Herz-/Lungenfunktion zugeordnet.
Die Schädigungen, die aus den vorliegenden Diagnosen hervorgehen, sind mithilfe von Funktionstests aus unterschiedlichen Schädigungsbereichen zu dokumentieren:

• Dazu sollen die Funktionstests gewählt werden, die die Schädigungen medizinisch am besten abbilden.
• Einer der Funktionstests hat für die rehabilitationsbegründende Funktionsdiagnose zu erfolgen.
• Das Ergebnis der Funktionstests soll nicht älter als 6 Wochen sein.

Eine Übersicht der Funktionstests nach Schädigungsbereichen ist der Anlage II des G-BA-Beschlusses vom 16. Dezember 2021 zu entnehmen:

• G-BA-Beschluss vom 16. Dezember 2021

Ankreuzfeld für Zuweisungsempfehlung in eine geriatrische Reha
Eine weitere Änderung betrifft den Formularteil D. Hier gibt es ein neues Ankreuzfeld für die Zuweisung in eine geriatrische Rehabilitation. Dies soll eine eindeutige und besser bedienbare Zuweisungsempfehlung ermöglichen. Andere inhaltliche Schwerpunkte (z. B. orthopädisch, kardiologisch oder Kinder-Jugend) sind weiterhin in einem Freitextfeld zu hinterlegen.

Für alle anderen Reha-Indikationen darf die Krankenkasse von der medizinischen Erforderlichkeit einer Reha‐Verordnung nur dann abweichen, wenn eine von der Verordnung abweichende gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes vorliegt. Die Krankenkasse soll dem Versicherten das Gutachten des Medizinischen Dienstes zur Verfügung stellen.

Der Gesetzgeber schreibt vor (Paragraf 40 Absatz 3 Satz 8 SGB V), dass künftig alle Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten bei einer Reha‐Verordnung die Versicherten wie folgt informieren:

• über die Möglichkeit der Einwilligung zur Übersendung der gutachterlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes nach an den verordnenden Arzt/Psychotherapeuten sowie
• über die Möglichkeit der Einwilligung zur Übermittlung der Krankenkassenentscheidung an Angehörige, Vertrauenspersonen und/oder Pflege‐ und Betreuungseinrichtungen.

Die Versicherten müssen der Übermittlung in beiden Fällen zustimmen. Die verordnenden Ärzte/Psychotherapeuten informieren die Krankenkasse über die Einwilligung auf dem Muster 61. Dazu wird dort ein neuer Teil E angefügt. Sofern der Patient einer Übermittlung an Dritte zustimmt, benennt er diese vor Einreichung bei der Krankenkasse selbst auf dem Reha‐Formular Teil E.

Zur Bestellung des Musters 61 beachten Sie bitte Folgendes:

• Die alten Vordrucke dürfen ab 01.07.2022 nicht mehr verwendet werden!
• Die neuen Formulare werden ab sofort auf Bestellung durch den Paul-Albrechts-Verlag (PAV) zur Verfügung gestellt.
• Bei Bestellung ab dem 13.06.2022 werden automatisch die neuen Vordrucke durch den PAV verschickt.
• Das neue Formular Muster 61 darf erst ab 01.07.2022 eingesetzt werden.
• Werden vor dem 01.07.2022 noch die bisherigen Vordrucke Muster 61 benötigt, ist dies auf der Bestellung zwingend zu vermerken
• Bitte Bestellmenge aufgrund der Stichtagsregelung entsprechend kalkulieren.
• Bestellung beim PAV bitte rechtzeitig aufgeben, ggf. Praxisschließzeiten beachten.