Versorgungspauschale für Hausärzte

Die Berechnung der Versorgungspauschale ist eine Muss-Regelung, sobald die folgenden Bedingungen erfüllt werden und ersetzt als Halbjahrespauschale die Versichertenpauschale und die Chronikerpauschalen (03220/03221), damit für insgesamt 2 Quartale. 

Für welche Patienten ist die Versorgungspauschale anzusetzen: 

• Patienten ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 75. Lebensjahres 

und

• Vorliegen einer lang andauernden, lebensverändernden chronischen Erkrankung, unter kontinuierlicher Arzneimitteltherapie mit einem zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verschriebenem erkrankungsspezifischem Arzneimittel
• Abrechnung setzt das Vorliegen einer der folgenden gesicherten Diagnosen voraus: 
  • Hypothyreose oder Autoimmunthyreoiditis: 
    E03.0, E03.1, E03.4, E03.8, E03.9, E06.3
  • Störungen des Lipoproteinstoffwechsels oder sonstige Lipidämien:
    E78.0, E78.2, E78.4, E78.5, E78.6, E78.8-, E78.9
  • Essentielle (primäre) Hypertonie ohne Vorliegen einer hypertensiven Krise: 
    I10.0- (ausgenommen I10.01), I10.00, I10.9- (ausgenommen I10.91), I10.90
  • Idiopathische Gicht: 
    M10.0-

Für welche Patienten ist die Versorgungspauschale nicht anzusetzen:

Für Patienten, die die Voraussetzungen für die Abrechnung der Versorgungspauschale nicht erfüllen, können weiterhin die Versichertenpauschale sowie die Chronikerpauschalen (03220/03221) abgerechnet werden. 

Dies betrifft insbesondere Patienten mit: 

• mehr als einer lang andauernden, lebensverändernden chronischen Erkrankung, die einer hausärztlichen Behandlung bedürfen
  oder
• einer kontinuierlichen Behandlung mit mehr als einem verschreibungspflichtigen Arzneimittel zu Lasten der Krankenkassen, die leitliniengerecht zur Therapie der chronischen Erkrankung eingesetzt werden

(Ausnahme: als ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel gelten auch zwei Arzneimittel, sofern diese jeweils nur einen verschreibungspflichtigen Wirkstoff enthalten und ein entsprechendes Kombipräparat verfügbar ist, das ausschließlich aus diesen beiden Wirkstoffen besteht.)

Die Versorgungspauschale ist erstmalig zu berechnen, wenn innerhalb der letzten vier Quartale, unter Einschluss des aktuellen Quartals, wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung, die medikamentös behandelt wird, mindestens in drei Quartalen Arzt-Patienten-Kontakte (A-P-K) vorliegen, davon mindestens zwei persönliche A-P-K sind, von denen einer dieser pers. A-P-K auch in Videosprechstunde stattfinden kann.

Die Versorgungspauschale ist auch dann erneut berechnungsfähig, wenn zwischen dem Quartal der letztmaligen Berechnung und dem Quartal der erneuten Berechnung nicht mehr als drei Quartale ohne persönlichen A-P-K liegen. Andernfalls gelten die Bedingungen zur erstmaligen Berechnung. 

Abrechnung und Vergütung: 

Die Versorgungspauschale entspricht dem Leistungsinhalt der Versichertenpauschale, der Chronikerpauschalen sowie des Zuschlags für den Medikationsplan, umfasst aber die Behandlung für zwei Quartale (Halbjahrespauschale). 

Sie ersetzt: 

• Versichertenpauschale (GOP 03000) 

• Chronikerpauschale (GOP 03220/03221) 

• Zuschlag für den Medikationsplan (GOP 03222).

Im aktuellen Quartal ist die Versorgungspauschale nur von einer Vertragsarztpraxis und im Folgequartal durch keine Vertragsarztpraxis berechnungsfähig. 

GOP 03100 ist einmal im Behandlungsfall, höchstens zweimal im Krankheitsfall berechnungsfähig, wird anhand des Alters in zwei Altersklassen unterteilt:

GOP 03103: ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr – 356 Punkte / 45,36 €

GOP 03104: ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr – 403 Punkte / 51,34 €

Wird die Pauschale zweimal im Krankheitsfall berechnet, muss mindestens ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt im Krankheitsfall vorliegen. 

Weiterhin berechnungsfähig neben der Versorgungspauschale sind hausärztlich geriatrische Leistungen (Abschnitt 3.2.4), palliativmedizinische Leistungen (Abschnitt 3.2.5) sowie Leistungen aus dem Kapitel 37 EBM (Kooperations- und Koordinationsleistungen Pflegeheim, palliativmedizinische Versorgung, Patienten mit psychiatrischen und psychotherapeutischen Betreuungsbedarf, Außerklinische Intensivpflege, Long-COVID), sowohl im Behandlungsfall als auch im Folgequartal. Der Zustand des Patienten könnte sich innerhalb eines halben Jahres verändern. 

Durch andere Vertragsarztpraxen kann die Versichertenpauschale (03000) im selben und/oder Folgequartal ohne Abschläge berechnet werden, z.B. im Vertretungsfall. 

Die Chronikerpauschalen (03220/03221) können im Abrechnungs- und im Folgequartal nicht durch andere Hausärzte berechnet werden, wenn bereits eine andere Vertragsarztpraxis die Versorgungspauschale abgerechnet hat.

Für Patienten, für die im Folgequartal der Berechnung der Versorgungspauschale ein intensiver Betreuungsbedarf besteht, ist die GOP 03110 berechnungsfähig. Voraussetzung ist ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt oder ein Arzt-Patienten-Kontakt im Rahmen einer Videosprechstunde. 

Abrechnung und Vergütung:

Der Zuschlag unterliegt einer Begrenzung je Praxis und kann im Folgequartal bei bis zu acht Prozent dieser Versorgungsfälle zum Ansatz gebracht werden. Bei Überschreitung der Obergrenze wird eine Quotierung der GOP vorgenommen.

Beispiel: Hat die Hausarztpraxis im 3. Quartal 2026 bei 20 Patienten die Versorgungspauschale (GOP 03100) abgerechnet, kann sie im 4. Quartal 2026 für maximal zwei Patienten den Zuschlag (GOP 03110) ansetzen.

GOP 03110 ist einmal im Behandlungsfall, höchstens zweimal im Krankheitsfall berechnungsfähig und wird anhand des Alters in zwei Altersklassen unterteilt:

GOP 03113: ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr – 152 Punkte / 19,37 €

GOP 03114: ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr – 173 Punkte / 22,04 €

Kontakt im Folgequartal aus anderen medizinischen Gründen:

Besucht der Patient die Praxis im Folgequartal aus anderen medizinischen Gründen als der chronischen Erkrankung, können die entsprechenden Leistungen zum Ansatz gebracht werden, sofern sie gemäß EBM nicht im Leistungsinhalt der Versorgungspauschale enthalten sind und kein Ausschluss besteht. 

Kann für diesen Kontakt keine Leistung abgerechnet werden, ist der Fall mit der Pseudo-GOP 88230 bzw. im ausschließlichen Videokontakt mit der GOP 88220 zu kennzeichnen. Somit werden solche Fälle, auch bei fehlender Abrechnungsmöglichkeit, für die Fallzählung des EBM im Quartal berücksichtigt, beispielsweise beim Gesprächsbudget, der Vorhaltepauschale, Wirtschaftlichkeitsbonus, sowie den Arznei- und Heilmittelrichtgrößen.

Für Patienten, bei denen der Hausarzt eine Versorgungspauschale berechnet, werden die drei GOP 03043 bis 03045 eingeführt. Die Ausgestaltung orientiert sich an der seit dem 1. Januar 2026 geltenden Vergütungssystematik der Vorhaltepauschale (GOP 03040) einschließlich der Zuschläge nach den GOP 03041 und 03042. Die Regelungen wurden auf den Zeitraum der Versorgungspauschale übertragen, der zwei Quartale umfasst.

GOP 03043 ist einmal je Behandlungfall, höchstens zweimal im Krankheitsfall berechnungsfähig und wird von der KV zugesetzt. 

Die Bewertung beträgt 179 Punkte / 22,81 € und unterliegt, abhängig von der Praxisgröße, einem Auf- oder Abschlag: 

• Bei weniger als 400 Behandlungsfällen je vollzeittätigem Hausarzt erfolgt ein Abschlag von 18 Punkten.
• Bei mehr als 1.200 Behandlungsfällen je vollzeitbeschäftigtem Hausarzt erfolgt ein Aufschlag von 13 Punkten. 

Darüber hinaus gilt auch für die 03043 die Abschlagsregelung für Hausarztpraxen mit geringer Zahl an Impfleistungen: Führt eine Praxis weniger als 10 Schutzimpfungen gemäß Anlage 1 der Schutzimpfungs-Richtlinie des G-BA pro Quartal durch, wird ein Abschlag von 40 Prozent angewendet. 

Ausnahmeregelung:
Von der Abschlagsregelung ausgenommen sind diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen (Definition analog der Ausnahmeregelung bei der GOP 03040).

Gestaffelter Zuschlag (wird von der KV zugesetzt):

• GOP 03044: Erfüllung von mindestens 2 und weniger als 8 Kriterien – 14 Punkte / 1,78 €
• GOP 03045: Erfüllung von mindestens 8 Kriterien – 42 Punkte / 5,35 €

Ausnahmeregelung:
Für diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen (Definition analog der Ausnahmeregelung bei der GOP 03040 bzw. 03043) ist die GOP 03044 ohne die Erfüllung einer Mindestanzahl von Kriterien berechnungsfähig. Die Berechnung der GOP 03045 ist für diese Praxen bei Erfüllung der Mindestanzahl von acht Kriterien gemäß der Leistungslegendierung möglich. Die Zuschläge für diese Praxen sind durch die KV bundeseinheitlich mit dem Buchstabensuffix “S” (GOP 03044S und 03045S) zu kennzeichnen.

Für Patienten, bei denen im Folgequartal der Berechnung der Versorgungspauschale aufgrund des intensi­ven Betreuungsbedarfs die GOP 03110 berechnet wird, werden die GOP 03046 bis 03048 als Zuschläge aufgenommen. Die Zuschläge dienen dazu, die Bewertungsdifferenz auszugleichen, die im Vergleich zu einer zweifachen Abrechnung der GOP 03040 sowie der Zuschlag nach den GOP 03041 und 03042 entstehen würde.

Gestaffelter Zuschlag (wird von der KV zugesetzt):

• GOP 03046: Zuschlag zur GOP 03110 im Folgequartal nach der Berechnung der GOP 03043 – 77 Punkte / 9,81 €
• GOP 03047: Zuschlag zur GOP 03046 im Folgequartal nach der Berechnung der GOP 03044 – 6 Punkte / 0,76 €
• GOP 03048: Zuschlag zur GOP 03046 im Folgequartal nach der Berechnung der GOP 03045 – 18 Punkte / 2,29 €

Für die GOP 03046 wurden keine analogen Zu- oder Abschlagsregelungen vereinbart, wie sie für die GOP 03043 gelten (z.B. Mindestanzahl Impfungen, Praxisgröße, Videosprechstunde).

• Versorgungspauschale zum 01.07.2026 neu in den EBM aufgenommen

1. Unter welchen Voraussetzungen muss ich die 03100 abrechnen?

• Patienten sind zwischen 18 und 74 Jahre alt
• Patienten leiden an einer dieser gesicherten Erkrankungen (konkrete ICD’s siehe Beschluss)
  • Schilddrüsenerkrankung (Hypothyreose oder Autoimmunthyreoiditis) 
  • Fettstoffwechselstörung (Störungen des Lipoproteinstoffwechsels oder sonstige Lipidämie) 
  • Essentielle (primäre) Hypertonie ohne Vorliegen einer hypertensiven Krise 
  • Idiopathische Gicht
• Patienten benötigen zur Behandlung dieser Erkrankung ein Arzneimittel
  (Beachten Sie die o.g. Ausnahme zu Kombipräparaten!)
• Patienten haben keine weiteren chronischen Erkrankungen
• Anzahl der Arzt-Patienten-Kontakte ist vor erstmaliger Berechnung erfüllt*
• Einmal im halben Jahr abrechenbar
   

• Wichtig: Sind die Voraussetzungen nicht erfüllt, bleibt es bei der bisherigen Abrechnung!

  * Die Versorgungspauschale ist erstmalig zu berechnen, wenn innerhalb der letzten vier Quartale, unter Einschluss des aktuellen Quartals, wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung, die medikamentös behandelt wird, mindestens in drei Quartalen Arzt-Patienten-Kontakte (A-P-K) vorliegen, davon mindestens zwei persönliche A-P-K sind, von denen einer dieser pers. A-P-K auch in Videosprechstunde stattfinden kann.

2. Welche Leistungen werden durch die Abrechnung der Versorgungspauschale GOP 03100 abgebildet?

• Die Versorgungspauschale ersetzt die Versichertenpauschale, die Chronikerpauschale und den Zuschlag für den Medikationsplan für 2 Quartale. Die Vergütung dieser Leistungen steckt gesamthaft in der altersklassenbezogenen GOP 03100. 

3. Wann rechne ich keine Versorgungspauschale ab?

Die GOP 03100 (Versorgungspauschale) ist nicht berechnungsfähig, wenn: 

• Mehr als eine chronische Erkrankung vorliegt
• Mehr als ein Medikament mit unterschiedlichen Wirkstoffen
• Wenn keine der Diagnosen aus dem vorgegebenen ICD-Bereich vorhanden ist
• Wenn der Patient bereits bei einem anderen Hausarzt wegen der o.g. chronischen Erkrankungen in Behandlung ist.

4. Wie verhält es sich mit zwei Arzneimitteln und einem Wirkstoff?

• Liegt ein Wirkstoff vor, auch bei mehreren Medikamenten wird die Versorgungspauschale abgerechnet. Bei weiteren Fragen zum Thema Verordnung wenden Sie sich bitte an das Verordnungsmangement.

5. Was kann ich im Folgequartal nach der Versorgungspauschale abrechnen?

• Bei intensivem Betreuungsbedarf (Patient kommt in die Praxis oder Videosprechstunde) kann die GOP 03110 abgerechnet werden. Diese gilt nur für 8% der Behandlungsfälle, welche im Vorquartal die GOP 03100 bekommen haben; bei 10 Fällen wäre dies bspw. ein Patient.
• Bei Kontakt ohne intensiven Betreuungsbedarf und ohne weitere abrechenbare Leistung wird zur Fallzählung die Pseudo-GOP 88230 abgerechnet. Bei Durchführung dieses Kontaktes in Videosprechstunde ist zusätzlich die GOP 01450 anzusetzen. 

6. Welche Leistungen können im Quartal der 03100 und im Folgequartal für den gleichen Patienten NICHT berechnet werden?

• Durch dieselbe Praxis in demselben Versorgungsbereich:

  Onkologie-Vereinbarung, Leistungen zur Abgrenzung fachärztlicher Versorgung (K.O. Leistungen), Kapitel 35.1 (nur GOP 35111 bis 35179), Kapitel 30.5 (Phlebologie), Kapitel 30.7 (Schmerztherapie), Kapitel 30.9 (Schlafstörungsdiagnostik), Kapitel 35.2 (Antragspflichtige Leistungen) 

  In BAG, MVZ und Praxen mit angestellten Ärzten trotzdem möglich, wenn die Leistungen über den fachärztlichen Versorgungsbereich durchgeführt werden

• Im Behandlungsfall und im Folgequartal

  01600, 01601, 01610, 03000, 03030, 03220 bis 03222, 11301, 19401, 40091 bis 40095

• Im Arztfall und für denselben Arzt im Folgequartal: 

  01430, 01431, 01435, 01437, 01700, 01701, 12222 bis 12224, 37314, 37714

• In einer Sitzung: 

  01436, 38200, 38205, Abschnitt 3.2.4 (Geriatrie), Abschnitt 3.2.5 (Palliativ), Kapitel 37 (Kooperations- und Koordinationsleistungen Pflegeheim, palliativmedizinische Versorgung, Patienten mit psychiatrischen und psychotherapeutischen Betreuungsbedarf, Außerklinische Intensivpflege, Long-COVID)

7. Kann ich im Folgequartal nach der 03100 Zuschlagsleistungen bei fehlender Grundleistung abrechnen?

• Unter Berücksichtigung der in Frage 6 angeführten Abrechnungsausschlüsse können Zuschlagsleistungen (z.B. GOP 01647) auch ohne die jeweilige Grundleistung abgerechnet werden.

8. Was rechnen andere Hausärzte ab?

• Sind Sie z.B. Vertretungsarzt wird die Versichertenpauschale 03000 abgerechnet. Die Chronikerleistungen können nicht berechnet werden. 

9. Was rechne ich im Zuge der Versorgungspauschale bei einem Hausarztwechsel ab?

• Wurde im aktuellen Quartal oder im Vorquartal des Hausarztwechsels die Versorgungspauschale abgerechnet, kann die ‚neue‘ Hausarztpraxis lediglich die Versichertenpauschale 03000 abrechnen. Sind dann die Anzahl der Arzt-Patienten-Kontakte der Versorgungspauschale erfüllt, wird die 03100 abgerechnet (siehe Frage 1 unter *). 

10. Woher weiß ich, ob eine andere Praxis die GOP 03100 bereits abgerechnet hat?

• Der Patient sollte befragt werden, ob er bereits in einer anderen Hausarztpraxis in Behandlung war.
  Wir werden wie bei anderen Leistungen welche nur durch eine Praxis abgerechnet werden können innerhalb von Sachsen-Anhalt prüfen und uns bei Klärungsbedarf mit Ihnen in Verbindung setzen.

11. Was rechne ich ab, wenn im Folgequartal nach der 03100 eine weitere chronische Erkrankung hinzukommt?

• Im Folgequartal ist die Abrechnung der Chronikerleistung nicht möglich. Die Berechnung ist möglich, wenn 2 Quartale vor dem aktuellen Quartal die GOP 03100 berechnet wurde. Jede Diagnose ist endstellig zu verschlüsseln.