Elektronische Patientenakte (ePA)

Vertragsärzte und -psychotherapeuten sind verpflichtet, die Patienten darüber zu informieren, welche Behandlungsdokumente und -daten sie im Rahmen der gesetzlichen Verpflichtung in die ePA einstellen.

Dieser grundlegende Informationsanspruch wird durch einen bundeseinheitlichen Aushang zu Informationspflichten in der Praxis erfüllt.

Über individuelle, konkrete Anliegen wird wie bisher im vertraulichen Arzt-/ Psychotherapeutengespräch im Behandlungszimmer informiert.

Durch den Arzt einzustellende Daten

In die ePA gehören abgeschlossene, elektronisch vorliegende Befundberichte mit aktuellem Bezug zur konkreten Behandlung Ihrer Patienten in Ihrer Praxis. Das gilt für Haus- und Fachärzte und auch für Psychotherapeuten gleichermaßen.

Im Einzelnen sind es:

• Befundberichte aus selbst durchgeführten invasiven oder chirurgischen sowie aus nichtinvasiven oder konservativen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen
• eigene Befundberichte aus bildgebender Diagnostik
• Daten zu Laborbefunden
• elektronische Arztbriefe.

Die Pflicht für diese Befüllung gilt, solange ein Patient in der Praxis im aktuellen Behandlungskontext keinen Widerspruch erklärt hat. Der darauf bezogene Widerspruch ist in der Behandlungsdokumentation zu vermerken.

Daten auf Patientenwunsch

Es gibt Daten, die nur auf Wunsch des Patienten in die ePA eingepflegt werden müssen. Voraussetzung ist auch wieder, dass die Daten in der konkreten aktuellen Behandlung durch den Arzt oder Psychotherapeuten erhoben und elektronisch verarbeitet wurden. Zudem muss der Patient in die Übermittlung und Speicherung der Daten in der ePA eingewilligt haben und der Arzt diese Einwilligung nachprüfbar in seiner Behandlungsdokumentation protokolliert haben.

Das Einpflegen solcher "Wunsch-Daten" wird zum Start der neuen ePA technisch allerdings noch nicht immer möglich sein.

Diese elektronisch vorliegenden Daten sind im Rahmen der konkreten aktuellen Behandlung des Patienten auf Wunsch des Patienten einzupflegen:

• Daten aus strukturierten Behandlungsprogrammen (DMP)
• eAU (Patienten-Kopie)
• Daten zu Erklärungen zur Organ- und Gewebespende
• Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen
• Elektronische Kopie der vom Arzt oder Psychotherapeuten geführten Behandlungsdokumentation

Im konkreten Behandlungskontext

Ein mitgeteilter Widerspruch - im Einzelfall oder generell - muss auf Grundlage des Aushangs zu Informationspflichten in der Behandlungsdokumentation festgehalten werden. Dies gilt insbesondere für Erkrankungen mit Risiko auf Diskriminierung oder Stigmatisierung, sexuell übertragbare Infektionen, psychische Erkrankungen, Schwangerschaftsabbrüche.

Genetische Untersuchungen oder Analysen im Sinne des Gendiagnostikgesetzes dürfen nur dann in der ePA gespeichert werden, wenn der Patient explizit eingewilligt hat. Die Einwilligung muss ausdrücklich in schriftlicher oder in elektronischer Form in der Behandlungsdokumentation vorliegen.

Weitere Widerspruchs-Möglichkeiten

Patienten haben grundsätzlich die Möglichkeit, der Einrichtung und Bereitstellung einer ePA sowie einzelner automatischer Funktionen gegenüber ihre Krankenkasse zu widersprechen. Aber auch später ist jederzeit ein Widerspruch möglich. Die Krankenkassen sind in diesem Fall verpflichtet, die ePA inklusive aller Daten zu löschen.

Einen Widerspruch kann der Patient über seine ePA-App vornehmen oder über die Ombudsstelle seiner Krankenkasse. Die Krankenkassen sind verpflichtet, entsprechende Apps bereitzustellen sowie Ombudsstellen einzurichten.

Eine Einsichtnahme des behandelnden Arztes oder Psychotherapeuten in die ePA ist jedoch nach einem ärztlich gebotenen Sorgfaltsmaßstab nur dann erforderlich, wenn in der spezifischen Behandlungssituation und auf der Grundlage des Patientengesprächs relevante Zusatzinformationen zu erwarten sind. Eine anlasslose Ausforschungspflicht, dass der Arzt oder Psychotherapeut routinemäßig in die ePA schauen muss, gibt es nicht. Grundlage der ärztlichen Behandlung bleibt das anamnestische Gespräch.

Die elektronische Medikationsliste (eML) und die Abrechnungsdaten der Krankenkassen werden automatisch in die ePA eingestellt.

Die eML enthält alle Arzneimittel, die nach Anlegen der ePA per eRezept verordnet und von der Apotheke ausgegeben wurden. Die Verordnungs- und Dispensierdaten fließen automatisch vom eRezept-Server in die ePA des Versicherten.

Die Krankenkasse des Versicherten stellt weiter die Daten zu den bei einem Arzt oder Psychotherapeuten in Anspruch genommenen Leistungen automatisch in der ePA bereit. Hierbei handelt es sich um die Abrechnungsdaten der Praxen inklusive der ICD-Codes.

Der Patient kann jederzeit diesbezüglich gegenüber der Krankenkasse Widerspruch einlegen.

Die ePA wird in der Praxis über das Praxisverwaltungssystem (PVS) genutzt. Die Software-Hersteller sind verpflichtet, den Praxen ein aktuelles PVS-Modul für die ePA in der Version 3.0 bereitzustellen.

Folgende Voraussetzung müssen zur Nutzung der ePA3.0 in der Praxis vorhanden sein:

• PVS-Modul für ePA 3.0
• Anschluss an die TI
• ePA-Konnektor-Update (PTV 4)
• eHBA (elektronischer Heilberufsausweis) der zweiten Generation für die qualifizierte elektronische Signatur

Das Erfassen, Verarbeiten und Speichern von Daten auf der ePA wird Ärzten und Psychotherapeuten entsprechend vergütet. Dazu stehen verschiedene Gebührenordnungspositionen (GOP) zur Verfügung.

Ausführlich wird dies auf der Internetseite der KBV erklärt unter >> Abschnitt "Vergütung: Befüllen der ePA"

Eine Arzt- oder Psychotherapiepraxis hat im Behandlungskontext standardmäßig Zugriff auf alle Inhalte der ePA eines Patienten. Der "Behandlungskontext" wird durch Stecken der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) nachgewiesen. Hierdurch erhält die Praxis automatisch Zugriff auf die ePA-Inhalte für einen Zeitraum von 90 Tagen. Über die ePA-App kann der Versicherte auch den Zeitraum über die 90 Tage verlängern. Weiter kann er den Zugriff einer Praxis auf die Inhalte einer ePA aber vielfältig beschränken, indem er widerspricht, Inhalte verbirgt oder löscht.

Patienten können selbst bestimmte Informationen in ihre ePA einstellen. Beispiele sind Daten aus DiGAs, Gesundheits- und Fitnessdaten, die mit sogenannten Wearables wie Fitness-Trackern erfasst werden, oder eigene Aufzeichnungen (z.B. Tagebuch zur Blutdruckmessung) und ältere Papierbefunde.

Ist dem Patienten das Einpflegen von Informationen in Papierform (z.B. ältere Papierbefunde) nicht möglich, hat er mit der neuen ePA ab 2025 einen gesetzlichen Anspruch darauf, dass seine Krankenkasse medizinische Dokumente, die auf Papier vorliegen, digitalisiert, wenn er es wünscht. Möglich ist das zweimal innerhalb von 24 Monaten für jeweils bis zu zehn Dokumente.

Ärzte und Psychotherapeuten können sich im Fortbildungsportal der KBV über die elektronische Patientenakte informieren und gleichzeitig Fortbildungspunkte sammeln. In dem aufgezeichneten Lernvideo stellen KBV-Referenten die ePA aus medizinischer, rechtlicher und technologischer Perspektive vor. Die wesentlichen Inhalte des rund 80-minütigen Lernvideos können bei Bedarf als PDF-Dokument heruntergeladen und ausgedruckt werden. Die Teilnahme an der von der Ärztekammer Berlin mit sechs CME-Punkten zertifizierten Fortbildung ist kostenfrei.

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