Regressgefahr
Gesetzliche Krankenkassen können die Wirtschaftlichkeit von Leistungen und Verordnungen überprüfen.
Neben einer Richtgrößen- bzw. Durchschnittswerteprüfung können Krankenkassen auch eine Prüfung im besonderen Fall oder eine Prüfung auf Feststellung eines sonstigen Schadens veranlassen.
Diese Prüfungen werden bei der Unzulässigkeit der Verordnung bei einzelnen Versicherten eingeleitet.
Bekannte oder drohende Prüfungen in besonderen Fällen oder zur Feststellung des sonstigen Schadens werden auf dieser Seite aufgeführt und bei Bedarf ergänzt.
Die Aufzählung ist nicht abschließend!
Verordnungsanfragen
AOK Sachsen-Anhalt: Ankündigung Einzelfallprüfungen Arzneimittel
Die AOK Sachsen-Anhalt stellt als Unterstützung der Ärzteschaft Prüfthemen, bei denen Einzelfallprüfanträge im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß §§ 13, 14 der Prüfvereinbarung für Sachsen-Anhalt gestellt werden, als Ankündigung auf Ihrem Leistungserbringer-Portal zur Verfügung.
Hinweise zu bekannten Prüfungen zu Arzneimitteln, Impfstoffen, Sprechstundenbedarf
Krankenkassen beanstanden Verordnungen von Ärzten, die vergleichsweise häufig ein Aut idem-Kreuz setzen. Prüfanträge können aber auch in Einzelfällen gestellt werden, wenn ein Austausch gegen ein rabattiertes Arzneimittel ohne erkennbaren medizinischen Grund mittels Aut idem Kreuz ausgeschlossen wird.
Krankenkassen beanstanden die Verordnung von Arzneimitteln außerhalb ihrer arzneimittelrechtlichen Zulassung. Achtung, auch eine fehlende Dauerdiagnose in einem Quartal kann zu Prüfanträgen führen.
Krankenkassen können Prüfantrag stellen, wenn preiswertere Therapieoptionen zur Verfügung stehen, diese aber nicht verordnet wurden.
Grundsätzlich müssen Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 9 Abs. 1 Arzneimittel-Richtlinie des G-BA). Therapieentscheidungen sind in der Patientenakte zu dokumentieren. Vortherapien, Kontraindikationen usw. sollten im Falle einer Prüfeinleitung der Patientenakte zu entnehmen sein.
Krankenkassen können die Therapieentscheidung selbst (fehlende Vortherapie) sowie innerhalb der Therapie die Auswahl der Produkte (beispielsweise Blüten) beanstanden.
Ein weiterer Grund für Prüfanträge kann eine fehlende Genehmigung für die Verordnung von Cannabis-haltigen Arzneimitteln durch die Krankenkasse sein. Für einige Ärzte ist der Genehmigungsvorbehalt der Krankenkassen entfallen, für alle anderen Ärzte gilt er jedoch weiterhin.
Krankenkassen können Prüfantrag stellen, wenn sie die Verordnung parenteraler Nahrung als unwirtschaftlich erachten. Der KVSA liegen bisher keine Informationen vor, dass Krankenkassen die Therapieentscheidung für eine parenterale Ernährung selbst beanstanden. Innerhalb der Produkte können jedoch erhebliche Preisunterschiede bestehen. Zur Vermeidung von Prüfungen aufgrund einer unwirtschaftlichen Produktauswahl sollten Produktvorschläge immer kritisch hinterfragt werden.
Leistung
Krankenkassen stellen Prüfanträge, sofern eine Impfung selbst und entsprechend der Impfstoff bzw. eine neue Impfstoffvariante noch keine GKV-Leistung sind.
Bezugsweg
Krankenkassen stellen auch Prüfanträge, wenn Bezugswege für Impfstoffe und monoklonale Antikörper für die RSV-Prophylaxe von Kindern nicht eingehalten werden.
Mittel
Krankenkassen stellen Prüfanträge bei Verordnungen von nicht als Sprechstundenbedarf vereinbarten Mitteln.
Menge
Krankenkassen stellen Prüfanträge bei zuviel verordneten Mitteln.
Der Umfang des Sprechstundenbedarfs muss dem Bedarf der Praxis einschließlich des Bedarfs für den Notfalldienst entsprechen und zur Zahl ihrer Behandlungsfälle in angemessenem Verhältnis stehen.
Krankenkassen stellen Prüfanträge bei Verordnungen, die während eines stationären Aufenthaltes eines Patienten erfolgen.
Sofern sich Patienten nicht persönlich in einer Arztpraxis vorstellen, sollte immer ihr Aufenthaltsort erfragt werden.
Krankenkassen stellen Prüfanträge bei Verordnungen, die nach dem Ableben eines Patienten erfolgen.