Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt

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Richtgrößen

Richtgrößen

Ansprechpartner

Dr. Maria-Tatjana Kunze
Tel.: 0391 627-6437
maria-tatjana.kunze@kvsa.de

Heike Drünkler
Tel.: 0391 627-7438
heike.druenkler@kvsa.de

Fax: 0391 627-872000

Ansprechpartner

Antje Köpping
Tel.: 0391 627-6150
Fax: 0391 627-8149

Die KVSA und die Krankenkassen vereinbaren gemäß § 84 Abs. 6 und 8 SGB V arztgruppenspezifische fallbezogene Richtgrößen als Durchschnittswerte. Die Richtgrößen leiten den verordnenden Arzt bei seinen Entscheidungen über die Verordnung von Arznei- und Verbandmitteln sowie Heilmitteln nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Die Überschreitung des Richtgrößenvolumens löst eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 Abs. 5a SGB V aus.

Wie werden Richtgrößen gebildet?

Die Richtgrößen basieren auf einer vereinbarten Ausgabenobergrenze und sind als Bruttowerte ausgewiesen. Das festgelegte Ausgabenvolumen wird entsprechend den prozentualen Verordnungsanteilen auf die Fachgruppen heruntergebrochen. Die so ermittelten Ausgabenanteile der Fachgruppen werden durch die Fallzahlen der Fachgruppen dividiert und bestimmen im Ergebnis die jeweiligen Richtgrößen als Quartalswert, zum einen für Arznei- und Verbandmittel einschließlich Sprechstundenbedarf, zum anderen für Heilmittel.

Richtgrößen werden für jedes Jahr gesondert mit den Krankenkassen verhandelt und als Arzneimittelvereinbarung und Heilmittelvereinbarung am Ende des Vorjahres veröffentlicht. Sollte sich die Vereinbarung bzw. Veröffentlichung neuer Richtgrößen verzögern, gelten die bisher vereinbarten Werte weiter. Die jährliche Anpassung erfolgt ggf. analog der linearen Anpassung der Ausgabenobergrenzen (Netto). Berücksichtigt werden dabei die Anpassungsfaktoren gem. § 84 Abs. 1 SGB V, wie Preisveränderungen, Innovationen, Zahl und Altersstruktur der Versicherten u.s.w.. Eine Absenkung von Richtgrößen erfolgte bisher noch nie. Sie wurden entweder neu berechnet, in der bisherigen Höhe beibehalten oder zu einem festgesetzten Prozentsatz linear erhöht.

Richtgrößen sind für jedes Quartal des Jahres in gleicher Höhe vereinbart. Sie sind bei den Arznei- und Verbandmitteln unterteilt in Richtgrößen für Mitglieder und Familienangehörige einerseits und Rentner andererseits. Sie beinhalten auch die Kosten für Sprechstundenbedarf, ohne dass dies gesondert ausgewiesen ist. Die Richtgrößen für Heilmittel dagegen sind nicht nach Versichertenstatusgruppen unterschieden und gelten für alle Behandlungsfälle gleichermaßen. Die angegebenen Richtgrößen stehen pro ambulant-kurativem GKV-Behandlungsfall im Quartal zur Verfügung. Sie gelten auch für Behandlungsfälle der Bundeswehr, der Bundespolizei und des Zivildienstes, jedoch nicht für Fälle der übrigen sonstigen Kostenträger. Dabei stellt die Richtgröße einen Durchschnittswert je Patient dar. Benötigt ein Patient Arzneimittel, deren Kosten die Richtgröße übersteigen, soll der Mehrbedarf durch Patienten ausgeglichen werden, die keine oder niedrigere Kosten verursachen.

Berechnung des Richtgrößenvolumens 

Das Richtgrößenvolumen errechnet sich durch Multiplikation der Fallzahl der einzelnen Statusgruppen pro Quartal mit den dafür jeweils vereinbarten Richtgrößen und Addition der Summen für das gesamte Jahr.