Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt

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Plausibilitätsprüfung

Plausibilitätsprüfung

Der Gesetzgeber verpflichtet die KV’en zur Durchführung von Plausibilitätsprüfungen. Grundlage dafür sind zum einen die Richtlinie gemäß § 106a SGB V zwischen der Kassenärztliche Bundesvereinigung und dem Spitzenverband der Krankenkassen, die Vereinbarung der KVSA mit den Landesverbänden der Krankenkassen zur Abrechnungsprüfung nach § 106a SGB V und die Verfahrensordnung der KVSA zur Durchführung von Plausibilitätsprüfungen nach § 106a SGB V.

Dabei werden insbesondere in jedem Quartal für jede Praxis bzw. Arzt sowohl Tages- als auch Quartalsprofile erstellt.

In die Tagesprofile werden die Leistungen einbezogen, die im Anhang 3 des EBM in der Spalte Prüfzeit eine Zeit hinterlegt und in der letzten Spalte als für das Tagesprofil geeignet aufgeführt sind. Das Aufgreifkriterium für das Tagesprofil ist überschritten, wenn an 3 Tagen für mehr als 12 Stunden Leistungen zur Abrechnung gebracht werden.

In das Quartalsprofil werden alle Leistungen einbezogen, für die im Anhang 3 eine Zeit hinterlegt und in der letzten Spalte für das Quartalsprofil als geeignet aufgeführt wird. Im Quartalsprofil gilt das Aufgreifkriterium als überschritten, wenn bei einem vollen Versorgungsauftrag Leistungen von mehr als 780 Stunden zur Abrechnung gebracht werden. Der Umfang der Tätigkeit wird bei der Bemessung des Aufgreifkriteriums berücksichtigt, wobei Abwesenheitszeiten nicht zu einer Reduzierung des Aufgreifkriteriums führen.

Die Überschreitung der Aufgreifkriterien verpflichtet die KV’en dazu die Abrechnung daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungen entsprechend der Leistungslegenden des EBM erbracht worden sein können.

Bei Überschreitung des Aufgreifkriterium für das Tages- und/oder Quartalsprofil werden Sie ggf. von den KV’en um eine Stellungnahmen gebeten. Die Stellungnahmen wird von dem Plausibilitätsausschuss der KVSA bewertet und mit einer Empfehlung an den Vorstand zur Entscheidung gegeben.

Auch bei Überschreitung der Aufgreifkriterien besteht kein Grund erbrachte Leistungen nicht zur Abrechnung zu bringen sofern die erbrachten und abgerechneten Leistungen durch die Patientendokumentation nachvollziehbar sind.

Bei Fragen können Sie sich gerne an die Mitglieder des Plausibilitätsausschusses unter folgenden Telefonnummern wenden:

  • Sabine Hahn
    Tel. (0391) 6 27 61 22
  • Antje Kassebaum
    Tel. (0391) 6 27 71 22
  • Stefanie Burkhardt
    Tel. (0391) 6 27 61 14
  • Andrea Bergemann
    Tel. (0391) 6 27 71 14
  • Undine Hausburg
    Tel. (0391) 6 27 71 17
  • Petra Gründel
    Tel. (0391) 6 27 61 17