Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt

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Richtgrößenprüfung

Richtgrößenprüfung

Ansprechpartner

Antje Köpping
Tel.: 0391 627-6150
Fax: 0391 627-8149

Die gesetzliche Vorschrift ist in § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 i. V. m. Abs. 5a - 5d SGB V verankert. Die Richtgrößenprüfung ist eine Hauptprüfart von Amts wegen. Ihre Durchführung ist in § 8 der Prüfvereinbarung geregelt. Sie wird dann vorgenommen, wenn eine Praxis die vorgegebenen Aufgreifkriterien für diese Prüfart überschreitet, ohne dass dies durch Praxisbesonderheiten gerechtfertigt ist.

Der Prüfung wird das gesamte Brutto-Verordnungsvolumen eines Jahres zugrunde gelegt und dem Richtgrößenvolumen gegenübergestellt. Die Richtgrößenprüfung ist eine Jahresprüfung, so dass saisonale Verordnungsschwankungen der einzelnen Quartale ausgeglichen werden können. Ebenso wird eine Saldierung zwischen den Versichertenstatusgruppen vorgenommen. Die Kassenzugehörigkeit der Patienten spielt dabei keine Rolle.

Die Prüfung erfolgt getrennt für Arznei- und Verbandmittel einschließlich Sprechstundenbedarf einerseits und Heilmittel andererseits. Ein Ausgleich hoher Heilmittelverordnungen mit weniger Verordnungen im Arzneimittelbereich und umgekehrt ist somit nicht möglich. Das Richtgrößenvolumen errechnet sich durch Multiplikation der Fallzahl (wie oben ausgewiesen) der einzelnen Statusgruppen pro Quartal mit den dafür jeweils vereinbarten Richtgrößen und Addition der Summen für das gesamte Jahr.

In die der Prüfung zugrunde zu legende Statistik gehen zunächst alle ausgestellten und eingelösten Rezepte ein. Praxisbesonderheiten sind hier noch nicht berücksichtigt. Sie werden erst im Nachhinein im Falle einer Prüfung durch die Prüfungsstelle herausgerechnet.

Eine Überschreitung des Richtgrößenvolumens bis zu 15 Prozent löst keine Prüfung aus. Die Überschreitung zwischen 15 Prozent und 25 Prozent führt zu einer Beratung, sofern die Überschreitung nicht durch Praxisbesonderheiten begründet ist. Beträgt die Überschreitung mehr als 25 Prozent, erfolgt eine Prüfung und der Mehraufwand, der nicht durch Praxisbesonderheiten begründet ist, muss den Krankenkassen erstattet werden. Ärzte, die ihr Richtgrößenvolumen erstmals um mehr als 25 Prozent überschreiten, erhalten gemäß dem am 1. Januar 2012 in Kraft getretenen GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) keinen Regress, sondern eine Beratung. Ein Regress kann erst dann beschlossen werden, wenn sich die Beratung auswirken konnte.

Das am 1. Januar 2011 in Kraft getretene Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) hat den zu erstattenden Betrag auf 25.000 Euro für die ersten beiden Jahre begrenzt für Ärzte, für die erstmals ein Regress festgesetzt wurde. Allerdings sollen in der Regel nicht mehr als 5 % der Ärzte einer Fachgruppe nach Richtgrößen geprüft werden. Im Falle der Prüfung werden die betroffenen Ärzte von der Prüfungsstelle informiert und zur Stellungnahme aufgefordert. Die Ärzte haben dann ausreichend Gelegenheit, ihre Praxisbesonderheiten darzustellen.

Die Prüfungsstelle führt anhand der vorliegenden Unterlagen die Prüfung durch und entscheidet, ob und in welchem Umfang Praxisbesonderheiten vorliegen. Je nach Umfang wird keine Maßnahme, eine Beratung oder ein Regress beschlossen. Im Falle eines Regresses kann dieser ggf. durch eine Vereinbarung individueller Richtgrößen abgelöst werden. Gegen den entsprechenden Prüfbescheid können die Verfahrensbeteiligten Widerspruch beim Beschwerdeausschuss einlegen. Der Widerspruch hat aufschiebende Wirkung.

Hinweis: Für Fachgruppen, die in der Richtgrößen-Tabelle nicht ausgewiesen sind, wurden keine Richtgrößen vereinbart. Sie unterliegen somit auch nicht der Richtgrößenprüfung. Sie können aber nach einer anderen Prüfart der Prüfvereinbarung, z. B. nach statistischen Durchschnittswerten, geprüft werden.