Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt

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Hinweise zur Förderung des Hausarztvermittlungsfalls im Rahmen der HZV und zum Hausarztvermittlungsfall im Rahmen des TSVG

Förderung des Hausarztvermittlungsfalls

Hausarztvermittlungsfall im Rahmen der HZV mit AOK Sachsen-Anhalt und IKK gesund plus

Gemeinsam mit der AOK Sachsen-Anhalt (zum 01.10.2021) und der IKK gesund plus (zum 01.01.2022) haben der Hausärzteverband Sachsen-Anhalt e. V. und die KVSA neue Regelungen zur Förderung des Hausarztvermittlungsfalls vereinbart. Die Inhalte und Abläufe sind an die ehemalige Überweisungssteuerung angelehnt.

Ziel: Sicherstellung einer zeitgerechten fachärztlichen Versorgung für Versicherte der AOK Sachsen-Anhalt und der IKK gesund plus durch gezielte Überweisung des Haus-/Kinderarztes

  • Hausärzte im Bereich der KVSA, die am Hausarztprogramm der AOK Sachsen-Anhalt und der IKK gesund plus teilnehmen
  • Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin im Bereich der KVSA, die am Kinderarztvertrag der AOK Sachsen-Anhalt teilnehmen
  • Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin (nachfolgend Kinderärzte genannt) der IKK gesund plus, die am Hausarztprogramm teilnehmen
  • Alle Fachärzte im Bereich der KVSA, ausgenommen Pathologen und Laborärzte
  • Alle Versicherten der AOK Sachsen-Anhalt und der IKK gesund plus mit Wohnort in Sachsen-Anhalt ab vollendetem 18. Lebensjahr, die am Hausarztprogramm teilnehmen
  • Alle Kinder/Jugendlichen der AOK Sachsen-Anhalt bis zum vollendetem 18. Lebensjahr (Wohnort Sachsen-Anhalt)
  • Alle Kinder/Jugendlichen der IKK gesund plus bis zum vollendeten 18. Lebensjahr, die am Hausarztprogramm teilnehmen (Wohnort Sachsen-Anhalt)
  • Ausgenommen Terminvermittlungen innerhalb derselben Praxis
  • Sofern notwendig vereinbart der Haus- bzw. Kinderarzt aktiv für den Patienten einen Termin beim Facharzt zur Vorstellung, per Telefon oder "Faxanfrage zur kurzfristigen Mit- und Weiterbehandlung durch den Facharzt" gemäß Anlage innerhalb der nachfolgenden Kategorien
  • Ein Austausch zur Terminvermittlung zwischen Haus- bzw. Kinderarztpraxis und der Facharztpraxis ist zwingend notwendig
  • Der Haus- bzw. Kinderarzt übermittelt ggf. Vorbefunde an den Facharzt und stellt Überweisung mit nachfolgender Kennzeichnung aus:
    • Kategorie A (bis 4. Kalendertag nach HA-Vermittlung)
    • Kategorie B (5. bis 8. Kalendertag nach HA-Vermittlung)
    • Kategorie C (9. bis 14. Kalendertag nach HA-Vermittlung)
    • Kategorie D (15. bis 35. Kalendertag nach HA-Vermittlung)
  • Die Einstufung in die Kategorie richtet sich nach der Anzahl der Kalendertage, die zwischen dem Ausstellungsdatum und dem Termin (Behandlungsdatum) in der Facharztpraxis liegen, der Vermittlungstag zählt nicht mit.
  • Fallbezogene Patientenanamnese, klinische Untersuchung u. Ausschluss wichtiger Differentialdiagnosen
  • Übermittlung der Ergebnisse der erhobenen Befunde und ggf. Informationen zur begonnenen Therapie oder den bereits erfolgten Therapieversuchen unter Nutzung des Überweisungsscheins (Muster 6)
  • Diagnose/Verdachtsdiagnose im Klartext oder wenn möglich nach ICD-10
  • Angabe des Ausstellungsdatums (muss dem Vermittlungsdatum entsprechen) auf dem Überweisungsschein an die Facharztpraxis
  • Abrechnung bei erfolgreicher Terminvermittlung gemäß
    • Kategorie A:
      • Abrechnungsziffer: Hausärzte 03008 bzw. Kinderärzte 04008
      • Vergütung gemäß EBM (aktuell Stand: 1/2022: 10,48 EUR)
    • Kategorie B bis D:
      • Abrechnungsziffer: Hausärzte 98003 bzw. Kinderärzte 98004
      • Vergütung analog 03008/04008 EBM (aktuell Stand: 1/2022: 10,48 EUR)
  • Abrechnung der GOP an dem Tag der Terminvermittlung mit Angabe der BSNR der Praxis, in die der Termin vermittelt wurde, in der Feldkennung 5003
  • Möglichkeit der BSNR-Suche über KVSA-online unter dem Reiter "Dienste"
  • Vergütung erfolgt außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und Regelleistungsvolumen
  • Nach Anfrage (telefonisch oder per Fax) durch den Haus- bzw. Kinderarzt vergibt die Facharztpraxis einen Termin (telefonisch oder mit Rückantwort der "Faxanfrage zur kurzfristigen Mit- und Weiterbehandlung durch den Facharzt")
  • Das Formular "Faxanfrage" ist keine Voraussetzung zur Abrechnung und muss nicht mit den Abrechnungsunterlagen eingereicht werden
  • Der Haus- bzw. Kinderarzt übermittelt ggf. Vorbefunde an den Facharzt und stellt Überweisung (Muster 6) mit nachfolgender Kennzeichnung aus:
    • Kategorie A (bis 4. Kalendertag nach HA-Vermittlung) 12,00 EUR
    • Kategorie B (5. bis 8. Kalendertag nach HA-Vermittlung) 12,00 EUR
    • Kategorie C (9. bis 14. Kalendertag nach HA-Vermittlung) 8,50 EUR
    • Kategorie D (15. bis 35. Kalendertag nach HA-Vermittlung) 5,00 EUR
  • Einstufung in die Kategorie nach Anzahl der Kalendertage, die zwischen dem Ausstellungsdatum und dem Termin (Behandlungsdatum) in der Facharztpraxis liegen, der Vermittlungstag zählt nicht mit
  • Die erbrachten Leistungen werden für den Arztgruppenfall, wie die TSS-Vermittlungsfälle, extrabudgetär vergütet.
  • Übernahme des Patienten entsprechend einer der vorgegebenen Kategorien A bis D
  • Information über reservierten Behandlungstermin an überweisenden Haus- bzw. Kinderarzt und Patienten
  • Bei Arzt-Patienten-Kontakt Kennzeichnung des Abrechnungsscheins als Überweisung nach "Hausarzt-Vermittlungsfall" und Übernahme des Ausstellungsdatums der Überweisung in die Abrechnung (Feldkennung 4102)
  • Abrechnung der erbrachten Leistungen gemäß EBM
  • Mitteilung an überweisenden Haus- bzw. Kinderarzt über Ergebnis der Untersuchung bzw. Behandlung, erhobene Befunde, erfolgte oder ggf. einzuleitende Behandlung und veranlasste Leistungen sowie Empfehlungen zur Weiterbehandlung
  • KVSA setzt Zuschlag entsprechend der Kategorie hinzu, welcher außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und Regelleistungsvolumen vergütet wird

Hausarztvermittlungsfall im Rahmen des TSVG für alle Kostenträger

Bei diesem Hausarztvermittlungsfall im Rahmen des TSVG geht es um eine Vermittlung eines dringenden Facharzttermins innerhalb 4 Kalendertage durch die Hausarzt- oder Kinderarztpraxis in eine Facharztpraxis.

Ziel: Sicherstellung einer zeitgerechten fachärztlichen Versorgung (innerhalb 4 Tage) für gesetzlich Krankenversicherte (unabhängig von der Krankenkasse) durch gezielte Überweisung des Haus-/Kinderarztes

Teilnehmer:

  • alle Arztgruppen, mit Ausnahme Fachärzte für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, Transfusionsmedizin sowie Pathologie
  • alle GKV-Patienten, für die der Hausarzt einen aus "medizinischen Gründen dringend erforderlichen" Termin bei einem Facharzt bzw. Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit fachärztlicher Tätigkeit gemäß EBM Kapitel 4.4 und 4.5 innerhalb 4 Kalendertage vereinbart
  • Abrechnung
    • GOP 03008 (aktuell Stand: 1/2022: 10,48 EUR) für Hausärzte,
    • GOP 04008 (aktuell Stand: 1/2022: 10,48 EUR) für Kinderärzte
    • als eGV an dem Tag, an dem der Termin mit der Facharztpraxis vereinbart wird!
  • Angabe der BSNR der Praxis an die vermittelt wurde (Feld: 5003)
  • Ausstellung eines Überweisungsscheines für den Patienten mit Angabe des Ausstellungsdatums und Fragestellung u.Ä.!
  • Achtung! Datum der Abrechnung der GOP 03008/04008 und Datum der Ausstellung der Überweisung identisch?
  • ob der Termin telefonisch oder per Fax o.Ä. vermittelt wird, bleibt der Praxis überlassen
  • nicht möglich innerhalb der gleichen Praxis/MVZ
  • Vermittlung auch von haus-/kinderärztlicher Praxis an fachärztlich tätige Kinderarztrpaxen (z.B. Kinderkardiologie, Kinderpneumologie etc.)
  • Abrechnung der GOP nur möglich, wenn Patient in dem Quartal noch nicht in der Facharztpraxis war (z.B. beim Patienten erfragen)
  • GOP mehrfach im Quartal berechnungsfähig, wenn in verschiedenen Facharztpraxen Termin innerhalb der Frist vereinbart werden musste
  • GOP auch berechnungsfähig, wenn Termin beim Facharzt nicht wahrgenommen wird
  • die Nutzung der dringlichen Überweisung sollte max. bei 15% der Behandlungsfälle einer Arztgruppe erfolgen, darüber hinaus erfolgt eine Überprüfung der Plausibilität
  • sollte dringende Terminvermittlung durch Hausarzt beim Facharzt nicht möglich sein, bitte einen Überweisungscode der TSS nutzen und den Patienten selbst in der TSS der KVSA anrufen lassen

Wenn der Patient den Termin innerhalb der 4 Kalendertage wahrnimmt

  • Anlage des Überweisungsscheins mit Auswahl der Kontakt-/Vermittlungsart "Hausarzt-Vermittlungsfall"
  • Abrechnung auf diesem Schein, Übernahme Ausstellungsdatum der Überweisung in Abrechnung
  • Vergütung der Leistungen des Arztgruppenfalls als eGV
  • Zählung der 4 Kalendertage beginnt mit Datum der Terminvermittlung durch die Haus- oder Kinderarztpraxis und dem Datum der ersten Behandlung beim Facharzt - bei Terminabstimmung beachten!
  • Keine Anlage, wenn der Patient mit Überweisung vom Haus- oder Kinderarzt kommt, aber kein Termin durch Haus- oder Kinderarztpraxis vereinbart wurde!