Gemäß § 106, 106a, 106b und 106c SGB V vereinbaren die KVSA und die Landesverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich die Durchführung der Prüfungen zur Überwachung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung. Die Prüfvereinbarung stellt somit eine Verfahrensregelung zur Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung dar. Die Anlagen 1 und 2 sind inhaltlich derzeit noch nicht gefüllt.

Praxisbesonderheiten Arzneimittel

Zu den Anlagen 5 und 6

Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung der Verordnungszeiträume ab dem Jahr 2013 gelten die in den Anlagen 5 und 6 zur Prüfvereinbarung aufgeführten Wirkstoffe und Indikationen als Praxisbesonderheiten. Anerkannt werden jeweils die Verordnungskosten, die über dem Durchschnitt der vergleichbaren Fachgruppe liegen. Die Anerkennung erfolgt durch die Prüfungsstelle der vertragsärztlichen Versorgung bei Ärzten, die die Aufgreifkriterien für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung überschreiten, im Rahmen einer Vorabprüfung als Vorwegabzug. Ärzte, bei denen dennoch eine Wirtschaftlichkeitsprüfung eingeleitet werden muss, haben die Möglichkeit, in ihrer Stellungnahme weitere Praxisbesonderheiten geltend zu machen. Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen, die der frühen Nutzenbewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) nach § 35a SGB V unterliegen, sind in den Anlagen 5 und 6 nicht aufgeführt. Sie sind nur dann eine Praxisbesonderheit, wenn der G-BA einen Zusatznutzen festgestellt hat, eine Vereinbarung über die Anerkennung als Praxisbesonderheit getroffen wurde und der Arzt im Einzelfall die Anforderungen an die Verordnung eingehalten hat. Eine Liste der Wirkstoffe und Arzneimittel, die nach § 130b Abs. 2 SGB V ab dem ersten Behandlungsfall als Praxisbesonderheit anzuerkennen sind sowie die dafür vereinbarten Anforderungen an die Zweckmäßigkeit, Qualität und Wirtschaftlichkeit gibt es im Internet unter www.gkv-spitzenverband.de.

Praxisbesonderheiten Heilmittel

Zu Anlage 8.1a
Liste über bundeweite besondere Verordnungsbedarfe für die Verordnung von Heilmitteln (für Verordnungen ab 1.1.2017)

Die hier gelisteten bundesweiten besonderen Verordnungsbedarfe werden bei Vorliegen der genannten Diagnosen aus den Verordnungskosten vorab als Praxisbesonderheiten herausgerechnet. Grundlage für die Anerkennung als Praxisbesonderheit ist die Angabe des entsprechenden in der Liste aufgeführten ICD-10-Codes auf dem Heilmittel-Verordnungsblatt.

Praxisbesonderheiten - Besondere Verordnungsbedarfe

Zu Anlage 8.2a
Diagnosenliste zum langfristigem Heilmittelbedarf nach § 32 Abs. 1a SGB V (für Verordnungen ab 1.1.2017)

Die Anlage 8.2a listet Diagnosen zum langfristigen Heilmittelbedarf auf. Die Verordnungen gemäß Diagnoseliste unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Langfristiger Heilmittelbedarf