Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt

Navigation und Suche

Wirtschaftlichkeitsprüfung / Abrechnungsprüfung

Ansprechpartner

Antje Köpping

Ansprechpartner

Sophie Rasin

Wirtschaftlichkeitsprüfung/ Abrechnungsprüfung

Gemäß § 106, 106a, 106b und 106c SGB V vereinbaren die KVSA und die Landesverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich die Durchführung der Prüfungen zur Überwachung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung. Die Prüfvereinbarung stellt somit eine Verfahrensregelung zur Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung dar. Die Anlagen 1 und 2 sind inhaltlich derzeit noch nicht gefüllt.

 

Praxisbesonderheiten Arzneimittel
Zu den Anlagen 5 und 6

Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung der Verordnungszeiträume ab dem Jahr 2013 gelten die in den Anlagen 5 und 6 zur Prüfvereinbarung aufgeführten Wirkstoffe und Indikationen als Praxisbesonderheiten. Anerkannt werden jeweils die Verordnungskosten, die über dem Durchschnitt der vergleichbaren Fachgruppe liegen. Die Anerkennung erfolgt durch die Prüfungsstelle der vertragsärztlichen Versorgung bei Ärzten, die die Aufgreifkriterien für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung überschreiten, im Rahmen einer Vorabprüfung als Vorwegabzug. Ärzte, bei denen dennoch eine Wirtschaftlichkeitsprüfung eingeleitet werden muss, haben die Möglichkeit, in ihrer Stellungnahme weitere Praxisbesonderheiten geltend zu machen. Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen, die der frühen Nutzenbewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) nach § 35a SGB V unterliegen, sind in den Anlagen 5 und 6 nicht aufgeführt. Sie sind nur dann eine Praxisbesonderheit, wenn der G-BA einen Zusatznutzen festgestellt hat, eine Vereinbarung über die Anerkennung als Praxisbesonderheit getroffen wurde und der Arzt im Einzelfall die Anforderungen an die Verordnung eingehalten hat. Eine Liste der Wirkstoffe und Arzneimittel, die nach § 130b Abs. 2 SGB V ab dem ersten Behandlungsfall als Praxisbesonderheit anzuerkennen sind sowie die dafür vereinbarten Anforderungen an die Zweckmäßigkeit, Qualität und Wirtschaftlichkeit gibt es im Internet unter www.gkv-spitzenverband.de.


Praxisbesonderheiten Heilmittel

Zu Anlage 8.1a
Liste über bundeweite besondere Verordnungsbedarfe für die Verordnung von Heilmitteln (für Verordnungen ab 1.1.2017)

Die hier gelisteten bundesweiten besonderen Verordnungsbedarfe werden bei Vorliegen der genannten Diagnosen aus den Verordnungskosten vorab als Praxisbesonderheiten herausgerechnet. Grundlage für die Anerkennung als Praxisbesonderheit ist die Angabe des entsprechenden in der Liste aufgeführten ICD-10-Codes auf dem Heilmittel-Verordnungsblatt.

Praxisbesonderheiten - Besondere Verordnungsbedarfe


Zu Anlage 8.2a
Diagnosenliste zum langfristigem Heilmittelbedarf nach § 32 Abs. 1a SGB V (für Verordnungen ab 1.1.2017)

Die Anlage 8.2a listet Diagnosen zum langfristigen Heilmittelbedarf auf. Die Verordnungen gemäß Diagnoseliste unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Langfristiger Heilmittelbedarf



Prüfvereinbarung 2017

Prüfvereinbarung 2006 - 2012

  • Prüfvereinbarung gemäß § 106 SGB V zwischen der KVSA und allen Krankenkassen (gültig ab 2006 für Prüfquartale ab 1/2004)
  • Anlage 3 "Berechnungsmethode zur Feststellung von Überschreitungen und deren Höhe auf der Basis der Daten gemäß § 296 SGB V"
  • Anlage 4 "Ermittlung des Regressbetrages"
  • Anlage 5 "Wirkstoffliste zur Berücksichtigung als Praxisbesonderheit" gültig 2009-2012
  • Anlage 5 "Wirkstoffliste zur Berücksichtigung als Praxisbesonderheit" gültig bis 2008
  • Anlage 6 "Indikationsliste zur Berücksichtigung als Praxisbesonderheit" gültig 2009-2012
  • Anlage 6 "Indikationsliste zur Berücksichtigung als Praxisbesonderheit" gültig bis 2008
  • Anlage 7 "Zufälligkeitsprüfung"
  • Anlage 8 "Praxisbesonderheiten Heilmittel" gültig 2012
  • Anlage 8 "Praxisbesonderheit Heilmittel" gültig 2009-2011
  • Anlage 8 "Praxisbesonderheit Heilmittel" gültig bis 2008

Ansprechpartner

Antje Köpping

Ansprechpartner

Sophie Rasin