Wirtschaftlichkeitsprüfung/ Abrechnungsprüfung

Gemäß § 106 Abs. 3 und § 106 a Abs. 5 SGB V vereinbaren die KVSA und die Landesverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich die Durchführung der Prüfungen zur Überwachung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung. Die Prüfvereinbarung stellt somit eine Verfahrensregelung zur Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung dar. Die Anlagen 1 und 2 sind inhaltlich derzeit noch nicht gefüllt.

Zu den Anlagen 5, 6 und 8, 8.1, 8.2 gibt die Kassenärztliche Vereinigung Sachsen Anhalt folgende Hinweise:

Zu den Anlagen 5 und 6
Praxisbesonderheiten Wirtschaftlichkeitsprüfung Arzneimittel ab dem Jahr 2013

Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung der Verordnungszeiträume ab dem Jahr 2013 gelten die in den Anlagen 5 und 6 zur Prüfvereinbarung aufgeführten Wirkstoffe und Indikationen als Praxisbesonderheiten. Anerkannt werden jeweils die Verordnungskosten, die über dem Durchschnitt der vergleichbaren Fachgruppe liegen. Die Anerkennung erfolgt durch die Prüfungsstelle der vertragsärztlichen Versorgung bei Ärzten, die die Aufgreifkriterien für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung überschreiten, im Rahmen einer Vorabprüfung als Vorwegabzug. Ärzte, bei denen dennoch eine Wirtschaftlichkeitsprüfung eingeleitet werden muss, haben die Möglichkeit, in ihrer Stellungnahme weitere Praxisbesonderheiten geltend zu machen. Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen, die der frühen Nutzenbewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) nach § 35a SGB V unterliegen, sind in den Anlagen 5 und 6 nicht aufgeführt. Sie sind nur dann eine Praxisbesonderheit, wenn der G-BA einen Zusatznutzen festgestellt hat, eine Vereinbarung über die Anerkennung als Praxisbesonderheit getroffen wurde und der Arzt im Einzelfall die Anforderungen an die Verordnung eingehalten hat. Eine Liste der Wirkstoffe und Arzneimittel, die nach § 130b Abs. 2 SGB V ab dem ersten Behandlungsfall als Praxisbesonderheit anzuerkennen sind sowie die dafür vereinbarten Anforderungen an die Zweckmäßigkeit, Qualität und Wirtschaftlichkeit gibt es im Internet unter www.gkv-spitzenverband.de.

Zu Anlage 8

Ab 2013 gilt die bisherige Anlage 8 mit landesspezifischen Heilmittel-Praxisbesonderheiten zur Prüfvereinbarung nicht mehr. Sie wird durch die zwischen dem GKV-Spitzenverband der Krankenkassen und der KBV vereinbarten Praxisbesonderheiten für Heilmittel ersetzt. Beide Anlagen werden zu den Anlagen 8.1 und 8.2 der Prüfvereinbarung. Sie sind betitelt:
Anlage 8.1: Liste über Praxisbesonderheiten für die Verordnung von Heilmitteln
Anlage 8.2: Liste über Indikationen mit langfristigem Heilmittelbedarf nach § 32 Abs. 1a SGB V.

Zu Anlage 8.1
Liste über Praxisbesonderheiten für die Verordnung von Heilmitteln

Die hier gelisteten Heilmittel werden bei Vorliegen der genannten Diagnosen aus den Verordnungskosten vorab als Praxisbesonderheiten herausgerechnet. Grundlage für die Anerkennung als Praxisbesonderheit ist die Angabe des entsprechenden in der Liste aufgeführten ICD-10-Codes auf dem Heilmittel-Verordnungsblatt.

Zu Anlage 8.2
Liste über Indikationen mit langfristigem Heilmittelbedarf nach § 32 Abs. 1a SGB V

Die Anlage 8.2 listet Heilmittel bei einem langfristigen Heilmittelbedarf auf. In Verbindung mit den angegebenen ICD-10-definierte Diagnosen und den Indikationsschlüsseln unterliegen diese Verordnungen bei einem langfristigen Heilmittelbedarf nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Dies trifft zu, wenn die Krankenkasse auf das vorgesehene Genehmigungsverfahren verzichtet oder den Antrag des Versicherten auf Genehmigung der Heilmittelverordnungen genehmigt hat. Der ICD-10-Code muss zusätzlich auf dem Heilmittel-Verordnungsblatt aufgetragen werden.
Eine Liste der Krankenkassen, die einen Genehmigungsverzicht für langfristige Heilmittelverordnungen erklärt und dies der KVSA mitgeteilt haben, ist abrufbar.