Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt

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Praxisgebühr

Praxisgebühr

Gemäß § 28 Abs. 4 des Fünften Sozialgesetzbuchs (SGB V) haben Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, je Kalendervierteljahr für jede erste Inanspruchnahme eines an der ambulanten ärztlichen, zahnärztlichen oder psychotherapeutischen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers, die nicht auf Überweisung aus demselben Kalendervierteljahr erfolgt, eine Zuzahlung (Kassengebühr) zu entrichten.

Eine weitere Konkretisierung der gesetzlichen Zuzahlungsregelung für den vertragsärztlichen Versorgungsbereich findet sich in den Bundesmantelverträgen (§ 18 Bundesmantelvertrag-Ärzte [BMV-Ä] bzw. § 21 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen [EKV]).

Nachfolgend haben wir für Sie oft gestellte Fragen zur Zuzahlung gemäß § 28 Abs. 4 SGB V (Kassengebühr) beantwortet und darüber hinaus weiteres Informationsmaterial zum Handling der Kassengebühr und eine Verfahrensanweisung zur Erhebung der Kassengebühr im Zusammenhang bei HZV und DMP-Patienten zusammengestellt. Sie können sich auch ein Musterformular für die Zahlungsaufforderung zur Praxisgebühr ausdrucken.

Informationen für Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten

Wer darf zu wem überweisen?

Ärzte, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, können für medizinisch notwendige Leistungen ihrer Patienten, die in der eigenen Praxis nicht erbracht werden können, Überweisungen zur Durchführung von Auftragsleistungen, zur Konsiliaruntersuchung oder zur Mit- oder Weiterbehandlung überweisen.

Überweisungen von Zahnärzten zu Vertragsärzten sind als formlose Überweisung des Vertragszahnarztes nur an Vertragsärzte zulässig, die nur auf Überweisung tätig werden dürfen (Radiologen, Strahlentherapeuten, Nuklearmediziner u. Ä.) möglich, sofern die Behandlung beim Zahnarzt eine vertragszahnärztliche Leistung darstellt. Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten dürfen keine Überweisungen gemäß Muster 6 ausstellen.

Werden Überweisungen in der Praxis vorgelegt, die im Quartal der Inanspruchnahme ausgestellt wurden, stellt diese Überweisung einen Befreiungstatbestand für die Zahlung der Kassengebühr dar.

Liegt das Ausstellungsdatum der Überweisung vor dem Inanspruchnahmequartal, ist die Überweisung gültig, löst aber die Zahlung der Kassengebühr aus, sofern der Patient nicht anderen Befreiungstatbeständen (z. B. Befreiungsausweis der Krankenkasse, Alter unter 18 Jahre) unterliegt.

Weist der Patient weder einen Befreiungstatbestand nach und zahlt auch nicht die Kassengebühr, ist die Praxis gemäß Bundesmantelvertrag berechtigt, die Behandlung abzulehnen, sofern es sich nicht um einen Notfall handelt.

Wann ist die Quittung ein Befreiungstatbestand?

Die Quittung ist dann als zuzahlungsbefreiender Tatbestand zu betrachten, wenn die Zahlung der Kassengebühr

  • bei einem psychologischen Psychotherapeuten,
  • bei einem Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten,
  • bei einer ambulante Behandlung durch ein Krankenhaus (außer Notfall) oder
  • in einer Vertretersituation

in dem entsprechenden Quartal erfolgt ist und der Patient die Quittung über die gezahlte Kassengebühr für das Quartal vorlegt. In diesen Fällen hat der Arzt die vorgelegte Quittung auf der Rückseite abzustempeln (zu entwerten). In diesen Fällen ist die Abrechnung des Patienten mit der Nr. 80033 zu kennzeichnen. Für weitere nachfolgend in Anspruch genommene Ärzte gilt die Quittung nicht mehr als Befreiungstatbestand.

In allen anderen Fällen ist die Vorlage einer Quittung nicht von Bedeutung. Die Zuzahlung ist dann erneut zu erheben, soweit nicht andere Befreiungstatbestände vorliegen.

Für Fälle im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme im Notfall oder im organisierten Notfalldienst wird auf die Erläuterungen zur Notfall-(dienst)behandlung (s. u.) verwiesen.

Kann nachträglich überwiesen werden?

Nachträglich darf gemäß Bundesmantelvertrag und Wirtschaftlichkeitsgebot im SGB V nicht überwiesen werden. Der überweisende Vertragsarzt hat die Notwendigkeit der Durchführung diagnostischer oder therapeutischer Leistungen festzustellen und zu verantworten. Sollte der Patient eine Überweisung nachreichen (z. B. weil er diese zu Hause vergessen hat) besteht gemäß Bundesmantelvertrag kein Anspruch auf Rückzahlung der Kassengebühr.

Wann muss im Notfall- (dienst) gezahlt werden?

Grundsätzlich hat der Versicherte bei Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen im Notfall oder organisierten Notfalldienst die Zuzahlung von 10 Euro zu leisten. Dabei ist zu beachten, dass die Regelungen zur Überweisung keine Anwendung finden, da es zur Inanspruchnahme eines Arztes im Notfall definitionsgemäß keine Überweisung geben kann.

In zwei Fällen ist eine Befreiung von der Zuzahlungspflicht vorgesehen. Zunächst dann, wenn der Versicherte (mittels Quittung Muster 99a) nachweisen kann, dass er in demselben Kalendervierteljahr bei einer Erstinanspruchnahme eines Leistungserbringers im Notfall oder im organisierten Notfalldienst die Zuzahlung gemäß § 28 Abs. 4 SGB V bereits geleistet hat. In diesem Fall ist die Abrechnung des Patienten mit der Nr. 80033N zu versehen.

Darüber hinaus hat er auch dann nicht zu zahlen, wenn der Versicherte in der gleichen Praxis in demselben Kalendervierteljahr außerhalb des Notfalles oder des organisierten Notdienstes bereits eine Zuzahlung in Höhe von 10 Euro geleistet hat.

Wann muss  die Praxis den Patienten mahnen?

Der Vertragsarzt muss lediglich eine schriftliche Zahlungsaufforderung mit Fristsetzung an den Patienten übergeben oder versenden. Die weitere Mahnung bis hin zu Vollstreckungsmaßnahmen wird durch die für den Vertragsarzt zuständige Kassenärztliche Vereinigung durchgeführt. In diesen Fällen ist die Kennziffer für die erfolgte Mahnung in der Abrechnung des Patienten mit der Nr. 80044 oder Nr. 80045 anzugeben (siehe Handling der Kassengebühr).

Kann ich einem Patienten die Zahlungsaufforderung direkt übergeben?

Im Regelfall sollte einem Patienten, der akut behandlungsbedürftig war und deshalb die Behandlung wegen der fehlenden Zuzahlung nicht abgelehnt werden konnte, die schriftliche Zahlungsaufforderung mit Fristsetzung nach der Behandlung mitgegeben werden.

Im Falle einer Versendung der Mahnung an den Patienten versieht der Vertragsarzt die Behandlungsfälle mit der Pseudonummer 80044 und zusätzlich bei Versand mit der Post die Nr. 80046 in denen der Patient nach schriftlicher Zahlungsaufforderung und Fristablauf nicht gezahlt hat.

Ist die Frist zur Zahlung der Kassengebühr bei Abgabe der Abrechnung noch nicht abgelaufen, verwenden die Praxis zur Kennzeichnung dieser Fälle die Pseudonummer 80045 und ggf. die Nr. 80046 für das Porto.

Dem Vertragsarzt steht über die Formularstelle ein Vordruck zur Verfügung, mit dem Patienten, die die Zuzahlung nicht geleistet haben oder mit denen z. B. lediglich telefoniert worden ist, zur Zahlung aufgefordert werden können. Im Übrigen wird der weitere Zahlungseinzug nach erfolgloser Zahlungsaufforderung durch die zuständige Kassenärztliche Vereinigung durchgeführt.

Gibt es die Quittung auch als Blankoformular-Bedruckung?

Ja.

Wie ist die arztpraxisübergreifende Behandlung zu handhaben?

Mit Einführung des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes kann ein Arzt in weiteren Praxen tätig sein. Wird ein Patient von demselben Arzt bzw. Therapeuten arztpraxisübergreifend ein weiteres Mal behandelt, so ist die Zuzahlung nicht noch einmal zu erheben. Der Behand-lungsfall ist mit der Pseudonummer 80034 in der Praxis zu kennzeichnen in dem die zweite Behandlung stattfand.

Was ist, wenn der Patient den Arzt nur anruft, muss dann die Kassengebühr auch ge-zahlt werden?

Auch das Telefongespräch stellt, sofern es sich nicht nur um eine Terminabsprache handelt, eine Inanspruchnahme eines an der ambulanten ärztlichen oder psychotherapeutischen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers im Sinne der gesetzlichen Grundlage (§ 28 Abs. 4 SGB V) dar. Ist das Telefongespräch die erste Inanspruchnahme eines Vertragsarztes oder -therapeuten in einem Kalendervierteljahr, so ist hier die Zuzahlung zu leisten.

Was ist, wenn der Patient nur sein übliches Rezept für die Pille oder ein Medikament abholen will?

Eine Verordnung ist nicht von der Zuzahlung befreit.

Was ist, wenn der Patient am letzten Tag eines Quartals zum Arzt geht und am nächsten Tag zur Blutabnahme wiederkommen muss? Muss der Patient dann wieder 10 Euro zahlen?

Der Gesetzgeber verfolgt mit der Regelung zur Zuzahlung in § 28 Abs. 4 SGB V die Ziele, die Eigenverantwortung des Versicherten zu stärken und die Finanzen der gesetzlichen Krankenversicherung zu konsolidieren. Deshalb ist es Wille des Gesetzgebers, dass Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung, die die ambulante ärztliche oder psychotherapeutische Versorgung in Anspruch nehmen, einmal pro Kalendervierteljahr die Zuzahlung in Höhe von 10 Euro entrichten. In der Begründung dieser gesetzlichen Regelung heißt es dazu, dass "der Bezug auf das Kalendervierteljahr bewirkt, dass die Kassengebühr mehrfach zu entrichten ist, wenn sich die Behandlung der selben Krankheit über mehrere Kalendervierteljahre hinzieht". Vor der Blutabnahme sind demnach erneut 10 Euro zu zahlen.

Bei der Vorsorge muss der Patient nicht zahlen. Was ist aber, wenn zum Beispiel während der Vorsorgeuntersuchung eine Behandlung vorgenommen wird? Müssen dann doch 10 Euro gezahlt werden?

Weil die gesetzliche Regelung hier lediglich gesetzlich geregelte Vorsorgeuntersuchungen von der Zuzahlung befreit, ist eine kurative Behandlung, die sich gegebenenfalls aus der Vorsorge ergibt, zuzahlungspflichtig.